Actiunea terapeutica a psihanalizei
Traducere dupa B. Brusset, publicat in International Journal of Psychoanalysis, 2012
Psihanaliza este in acelasi timp o metoda de investigare, un tratament si un compendiu de cunoastere antropologica cu o perspectiva stiintifica. Aceste trei notiuni sunt utilizate cu alt inteles decat cel standard, si anume din perspectiva importantei acordate inconstientului bazat pe pulsiuni. Teoria rezultanta este flexibila in fata influentelor culturale si a functionarii somatice. Dar, in forma sa tipica, metoda sa este centrata pe ingrijirea relatiei de comunicare verbala si pe activitatea de gandire in maniera de asociere libera in cadrul psihanalitic. Acestea sunt codate in moduri relativ diverse pentru ca sunt singurele mijloace puse la dispozitia pacientului astfel incat acesta sa aiba o experienta analitica. Se doreste ca aceasta experienta sa produca schimbari structurale, sau schimbari semnificative in modul de organizare si functionare psihica a pacientului, in relatia lui/ei cu propria persoana si cu cei din jur.
Eficienta terapeutica a psihanalizei, limitele sale si, uneori, esecurile sale sunt evidente zi de zi psihanalistilor. Astfel incat, atunci cand li se solicita probe cantitative obiective, ei se simt, relativ vorbind, ca si cum ar fi in situatia lui Galileo, trebuind sa demonstreze ca Pamantul se invarte in jurul Soarelui sau in cea a lui Darwin trebuind sa demonstreze teoria evolutiei. Referirea la inconstientul bazat pe pulsiuni ofenseaza senzatia de coerenta rationala a sinelui si provoaca epistemologia clasica a stiintelor naturale, care confunda adesea stiinta cu valoarea, desi aceasta este intr-o continua evolutie si diversificare.
Ar putea parea derizoriu sa pretindem ca putem evalua eficienta psihanalizei din perspectiva ingusta a disparitiei simptomelor si sa recurgem la mijloace atat de importante pentru a demonstra ceea ce este evident. Inca de la inceput, psihanaliza s-a confruntat cu neincrederea si cu incercari de a fi descalificata. Acestea vin, in special, din partea traditiei medicale anatomo-clinice, ai carei parametri sunt contestati, nefiind nici o stiinta naturala, nici o stiinta a hermeneuticii. Recent, tendintele culturale au tins sa prefere mijloace de actiune terapeutica de scurta durata, chiar daca acestea sunt temporare si iluzorii. Mai mult, rezultatele pe termen scurt pot fi concretizate cu usurinta, precum efectele unele medicatii, si pot fi utilizate in asa-zise publicatii stiintifice. Rezultatele pot fi mai apoi sintetizate in meta-analize care necesita doar lecturi si statistici fara alte consideratii ce tin de nivelul de functionare psihica implicat sau de valoarea datelor in urma aplicarii unui chestionar. Contradictiile dintre rezultatele obtinute din scalele de evaluare rezulta din multiplicarea acestora din urma, care tind sa fie aplicate din ce in ce mai mult elementelor calitative, a caror cuantificare devine absurda si a caror interpretare devine imposibila (Perron et al., 2004). Sunt pierdute din vedere domeniul relevantei si limitele validitatii acestor metode; tot ce ramane este uzul lor controversat pentru a justifica o metoda sau alta sau pentru a descalifica alte metode. Aceasta evaluare a practicii clinice prin mijloace precum chestionare si scale de evaluare a comportamentului se afla la polul opus fata de practica clinica a psihanalizei, care este grijulie cu privire la efectele investigatiei in relatie cu pacientul, la manifestarile inconstientului si la dimensiunea transferentiala a cererii. Din principiu, ea presupune ceea ce pare evident rationamentului constient ca fiind rationalizari ale naratiunii biografice. Efectele metodei nu pot fi luate in considerare doar prin obtinerea de raspunsuri la chestionare, ci necesita cadrul unei investigatii psihanalitice care poate fi asociat altor metode (Fischman, 2009; Gérin, 1984; Leuzinger-Bohleber et al., 2002; Thurin si Thurin, 2007).
Asocierea a doua metode de cercetare, clinica si extra-clinica, i-a determinat pe autorii germani sa demonstreze, intr-un studiu deosebit de aprofundat, care a implicat un numar mare de cazuri, eficienta psihanalizei si a psihoterapiilor psihanalitice pe termen lung. Din 282 de fosti pacienti, 75% au fost satisfacuti sau foarte satisfacuti de tratamentul psihanalitic, progresand dintr-o stare generala viciata catre o stare generala buna, cu imbunatatiri semnificative aduse vietii sociale. Studiul psihanalitic a utilizat interviuri repetate de follow-up, supervizari, evaluarea in grupuri de cercetare si in rezumate narative ale cazurilor individuale (chestionare, analize de cost si chiar analize cantitative ale continutului [Leuzinger-Bohleber et al, 2002]).
Pentru psihanalisti, experienta analizei lor personale a fost benefica si le-a dezvoltat suficient interes pentru ca ei sa isi doreasca sa continue acest tip de activitate psihica cu pacientii lor. Asa cum se poate observa din numeroase marturii publice sau private si din scrisorile de recunostinta primite de analisti din partea pacientilor dupa incheierea analizei, tratamentul psihanalitic este o experienta care i-a salvat pe acesti pacienti din situatii de tip “cel mai rau scenariu”; din fericire, tratamentul i-a transofrmat, si adesea a fost considerat cea mai importanta experienta a vietii lor. Dar experienta transformarii nu se petrece in momente de criza, dubiu si refuz. De fapt, intr-un fel sau altul, mai devreme sau mai tarziu, este o chestiune de a te elibera de ceea ce pare evident constientului, de a fi deziluzionat, de a chestiona alegerile de viata si, fundamental, de a transforma relatiile cu propria persoana, in relatie cu trecutul trait si cu viitorul anticipat. Modificarile activitatii imaginare, dorintele si relatiile cu prohibitii si idealuri transmise sunt aduse la suprafata prin intermediul unor fagasuri neprevazute si neasteptate. Se spune adesea ca inconstientul utilizeaza toate mijloacele puse la dispozitia sa.
Psihanaliza, ca forma de lucru cu un psihanalist, face posibila o experienta singulara, complexa si globala, ale carei efecte de transformare sunt dificil de explicat clar, cu atat mai mult cuiva care nu a avut parte de o asemenea experienta. Nu este vorba despre a ne descotorosi de simptomele considerate a fi tulburari, ci de a le problematiza ca indicatori si efecte ale conflictelor intrapsihice. Scopul este analizarea cauzelor si functiilor lor, adica structura compromisului dintre constrangeri contrare, o structura care este efectul aparitiei lor – de aici importanta data relatiei de transfer dintre “aici-si-acum”-ul sedintei si celalalt spatiu si timp al experientelor subiective ale copilariei si ale revizurilor lor retroactive succesive (cf. Sandler si Dreher, 1996).
Astfel, specificitatea metodei, asemenea eticii sale, este prima care exclude sugestia, judecata, sfatul si orice alta forma de manipulare. Initiativa comunicarii este acordata atat cat este posibil pacientului, care este invitat pe parcursul sedintei sa spuna tot ce-i vine in minte. Analistul raspunde cu atentia mentinuta uniform, bazandu-se pe ascultarea metapsihologica. Aceasta din urma constituie cadrul sau intern, rodul analizei personale, a formarii si experientei sale clinice. Nedeterminarea externa a procesului, precum si absenta oricarei finalizari a priori explica de ce durata tratamentului este neprevazuta, dar in mod obisnuit are un sfarsit. Uneori tratamentul necesita follow up in forma auto-analizei sau reluarea unei analize, datorita reaparitiei apararilor sau datorita efectelor determinate de evenimente de viata.
In acest mod, metoda stabileste conditiile prin care poate aparea procesul transformarii vietii psihice. La randul sau, aceasta permite aparitia unor schimbari structurale in asa fel incat sa indeparteze inhibitiile si formele defetiste de comportament si sa elibereze activitatile de comunicare, dorinta, gandire si perceptie a impedimentelor nevrotice. Analistul nu decide un scop a priori; si nu poate modifica cursul procesului sau prevedea cat va dura acesta. El utilizeaza metoda, si anume relatia de comunicare, in favoarea obtinerii unei constientizari crescute a fanteziilor inconstiente si a vietii psihice din afara constientului si din afara ratiunii, care este adaptata la lumea afectiva si sociala externa.
Tratamentele psihanalitice permit o multitudine de cadre si modalitati de interventie. Dar scopul lor nu este niciodata doar acela de a scapa de simptome, asa cum a fost, si inca este cazul substantelor psihotrope si a metodelor de sugestie si influenta. Acestea apartin traditiei stravechi a medicinei in dimensiunea sa psihoterapeutica si tind sa ia o multitudine de forme, oferind sprijin psihologic de orice fel, contribuind deci la extinderea cererii, si, uneori, dandu-i o forma mercantila. Hipnoza, si nu psihanaliza, a dus la popularizarea americana a personalitatii multiple (descrisa pentru prima data in DSM-III si, mai apoi, in DSM-IV, ca “tulburare de identitate disociativa”, pentru a evita efectul inducerii). De asemenea, acest efect iatrogen s-a manifestat in forme iluzorii de rapire extraterestra sau in cazuri in care familii au fost date in judecata pentru asa-zis abuz sexual in copilarie.
Tratamentul psihanalitic si psihoterapia: un istoric indelungat
Inca din 1918, Freud spera din plin ca vor aparea evolutii in tratamentul psihanalitic, evolutii capabile sa combine “aurul pur al psihanalizei” cu diversele aliaje de cupru ale psihoterapiei, adica interventii de tip sfat, sugestie si post-educatie (aceasta avand o sursa morala si profilactica). In anumite conditii, aceste interventii pot fi asociate unei interpretari ale transferului si ale rezistentelor. Conform acestei des citate metafore, interventiile psihoterapeutice de suport, intr-o pozitionare fata-in-fata, de exemplu, sunt compatibile cu psihanaliza din moment ce aurul poate fi aliat cu cuprul (dar nu si “metalul de baza plumb”, conform unei regretabile erori de traducere care a contribuit pentru o lunga perioada la deprecierea psihoterapiei).
Multi factori au contribuit la ascensiunea psihanalizei in practica, chiar si in plina dezvoltare a psihoterapiei, printre acestia, extinderea indicatiilor si confruntarea cu starile borderline (Wallerstein, 1989). Dar Freud, in cazul Omului Lup (Freud, 1918[1914]), si apoi Ferenzi si Rank in 1924, fusesera deja condusi catre setarea unei perioade limita a tratamentului, datorata riscului ca pacientul sa se stabilizeze in situatia regresiva a psihanalizei pentru un interval nedefinit de timp. In unele cazuri, au recomandat psihoterapia fata-in-fata si diverse alte tehnici fata de cele ale cadrului analitic clasic. Este un fapt cunoscut acela ca natura riguroasa a cadrului in tratamentul standard nu produce in mod necesar efectele scontate. Ferenzi a demonstrat foarte timpuriu ca un aspect sau altul al cadrului poate actualiza in pacient urme de amintiri ale unor experiente traumatice din copilarie. El a aparat ideea conform careia trauma se poate datora absentei raspunsului din partea obiectului intr-o situatie de distres; sau, in cazul violului, de exemplu, descalificarii si negarii a ceea ce simte victima. De aici si incercarile sale de a introduce tehnici care cautau sa ia in considerare diversele forme de fragilitate si vulnerabilitate ale pacientilor. Astfel ca inca din anii ’30, el a pus bazele relaxarii, psihodramei si repararii narcisice, avand drept referinta notabila relatia primara mama-copil. Din moment ce rolul analistului nu mai putea fi definit numai in termeni de neutralitate binevoitoare, absenta a gratificarii reale, sau de functia oglindirii, locul ocupat de rezerva si tacerea analistului au devenit din ce in ce mai discutate. Notiunea fenomenologica de “intalnire”, adica de relatie vie si calda, a determinat integrarea in practica analitica, in anumite cazuri, a atitudinilor si modalitatilor de interventie care, in alte momente istorice, au fost considerate ca fiind anti-analitice.
Starile borderline au fost initial descrise cu referire la esecurile psihanalizei in forma sa clasica. Una din primele concluzii care au rezultat in urma definirii acestora a fost propunerea pozitiei fata-in-fata si evitarea unei frustrari si regresii prea mari in relatia terapeutica. Din acel punct mai departe, psihoterapiile s-au extins rapid. Apoi au aparut riscurile, odata cu “terapiile psihanalitice” adoptate de Institutul din Chicago dupa Al II-lea Razboi Mondial (Alexander si French, 1946). Au aparut diverse manipulari, de exemplu interventii permisive sau prohibitive, si variatii in frecventa sau durata sedintelor. Scopul era acela de a controla regresia si de a evita durata indelungata a tratamentelor, din cauza temerii de “dependenta psihanalitica”. Eficienta terapeutica a tratamentului a fost considerata a fi rezultatul unei “experiente emotionale corective”. Aceasta teama si acest scop continua sa justifice existenta a diverse tipuri de psihoterapie, sau intoarcerea unor metode pre-analitice precum sugestia si hipnoza. Dar psihoterapia psihanalitica si-a gasit treptat locul in practica psihanalistilor si, nu in absenta dezbaterii, in teoretizari. Drept urmare, au fost dezvoltate idei si modele teoretice, de exemplu, in subiecte precum narcisismul, trauma, particularitatile transferului si, drept consecinta, in modurile de relationare fata de obiecte. Din acest punct de vedere, Ferenczi si urmasul sau, Balint, au fost precursorii unei intregi dezvoltari care a apropiat analiza clasica de psihoterapie. Curentele majore care au imbogatit teoria psihanalitica au facut loc, in diverse moduri, psihoterapiei, mai ales cu privire la relatia sa cu tratamentul clasic pe canapea. Confruntarea teoriei si practicii psihanalitice cu copii cu tulburari serioase si cu psihotici (sau cu persoane aflate la incidenta cu psihoza) au dat nastere unor controverse fructuoase, in special in Anglia. M.Klein si discipolii ei, care au atras atentia asupra rolului pe care il are joaca in psihanaliza, au redefinit scopurile practicii analitice, indiferent de cadru, din punctul de vedere al nivelelor arhaice ale conflictului ambivalentei pulsiunilor in relatiile dintre obiecte interne si externe, adica, schematic, elaborarea pozitiei depresive. Deci, pana la urma, nu a fost definit un scop terapeutic al psihanalizei sau un obiectiv al lucrului psihanalitic, ci efectul acestuia din urma potrivit unui model nou.
In aceeasi directie, contributiile teoretice ale lui Winnicott, pe de o parte, si ale lui Bion, pe de alta, au jucat un rol major intr-o intreaga evolutie care a furnizat baza pentru psihoterapiile psihanalitice, desi nu fara a determina schimbari in insasi conceptia psihanalizei. Prin intermediul activitatii sale dedicate starilor borderline, Winnicott a oferit legitimitate teoretica atitudinilor psihoterapeutice, nu doar de natura pregatitoare, ci si drept componente ale unui lucru psihanalitic specific. El a fost capabil sa evite impasuri precum grija materna, reparatia si reasigurarea (care starneau sau hraneau o cerere insatiabila si care ajungea sa dezamageasca deopotriva pacientul si analistul) prin luarea in calcul a faptului ca ura este necesara in contratransfer (Winnicott. 1969a), asa cum este cazul si in cadrul relatiei mama-copil. El a scos la lumina componentele si functiile sale.
Psihanaliza copiilor si adolescentilor (vezi Cahn, 1998), si psihoterapiile in cazuri de organizare non-nevrotica, conduc de asemenea la acordarea unei importante mai mari contratransferului, ca sursa de cunoastere si inspiratie si ca mijloc al evaluarii oportunitatii interventiilor analistului (vezi Denis, 2010). Toate acestea au avut ca rezultat o dezvoltare importanta a teoriilor functiei analistului ca ego auxiliar, functia de a contine (Bion). Functionarea sa psihica este pusa in slujba pacientului pentru a favoriza activitatea tranzitionala, reprezentarea fanteziilor si procesul de a pune in cuvinte lucruri, adica transformari, simbolizari si propria subiectivitate. Astfel, fie ca este o chestiune legata de sine ca esenta a subiectului, al “activitatii tranzitionale”, fie de “capacitatea de reverie” a mamei, relatia interpersonala ramane condusa de nevoia de a lua in considerare transferul/contratransferul, conflictele intrapsihice si experienta infantila timpurie. Ca urmare, indiferent de forma sa, psihoterapia ramane de ordin psihanalitic si intra in cadrul practicilor terapeutice psihanalitice.
Procesul in psihoterapia psihanalitica
In psihoterapia fata in fata de doua ori pe saptamana, regresia narcisica si separarea functionala intre sedinta si viata cotidiana nu apar la fel ca in analiza clasica. Dificultatile si conflictele existentei prezente sunt mult mai direct implicate. Rezolvarea lor induce pacientului, in mod logic, sa vrea sa incheie relatia cu terapeutul sau. Dar transferul, prin natura sa inconstienta, se poate manifesta in sens giratoriu, pe masura ce terapia se incheie, de exemplu, prin alegerea unui obiect a carui componenta principala este un transfer lateral. Pacientul uneori se intoarce dupa o ruptura a acestei relatii sau dupa o deziluzie, esuand in a gasi aceeasi calitate a ascultarii si disponibilitatii asa cum a fost oferita de analist, care se ‘anuleaza’ pe el pentru a asculta la ceea ce se intampla dincolo de ceea ce spune pacientul.
Contratransferul poate induce fie o postura materna care induce regresia egoului sau respingere, de exemplu, prin uitare sau o modificare in cadru inainte de vreme. Pacientul frustrat incepe uneori o noua terapie in alta parte si se complace in a face comparatii despre care uneori nu vorbeste. Oricum, localizarea transferului negativ pe primul terapeut favorizeaza o investitie pozitiva in noul terapeut; acest lucru poate fi foarte pozitiv insa vine o vreme cand transferul negativ cuprinde din nou pacientul si din nou va fi tentat sa rupa terapia pentru evita sa devina constient de ea si de necesitatea de a o analiza. Mai mult decat in analiza, psihoterapia favorizeaza mai mult fenomenul de splitare a transferului. Dar aceasta defensa este adeseori conditia posibilitatii terapiei: este solicitata direct in psihodama, psihoterapia de grup si co-terapii, de ex cu conditii borderline cand pacientul are doi terapeuti. Analiza transferurilor preexistente si a celor laterale capata astfel o importanta majora in multe psihoterapii si este dificil de obtinut. Regresia narcisica si constituirea nevrozei de transfer nu au in general aceeasi importanta si nici nu ridica aceleasi probleme economice ca in analiza. Angajamentul de timp, bani si disponibilitatea psihica este mai mica; asta inseamna ca transferul nu ajunge la aceeasi intensitate si durata si ca tratamentul nu este situat in aceeasi masura in „atemporalitatea” inconstientului. Deoarece analiza conflictelor legate de transfer nu are suficienta baza incat pacientul sa fie capabil sa utilizeze interpretarea apare riscul sugestiei si, de asemenea, cel ca pacientul sa se simta manipulat sau incurajat in rationalizarile sau intelectualizarile sale. De aceea miscarile intense si adeseori labile ale transferului care caracterizeza structurile non-nevrotice sunt utilizate si nu interpretate ca atare pana cand alianta de lucru este suficient de stabila pentru ca procesul analitic sa isi gaseasca locul, mai ales in ceea ce priveste reprezentarile interne. Ramane adevarat faptul ca relatia dintre analiza si viata reala este continuu reprezentata/prezenta, mai ales in momentul delicat al incheierii psihoterapiei.
In cazurile favorabile scopurile sunt obtinute in relatie, fie ca este vorba despre o chestiune de evolutie a simptomelor, anxietatii, depresiei ori a starii de ‘boala’ existentiala. Dar stim cat de suspicios era Freud in ceea ce priveste recuperarile simptomatice ca modalitate de a evita analiza. El credea, de asemenea, ca recuperarea sau vindecarea vine in momentul in care este cel mai putin asteptata, fara sa fie ceva care sa o anunte si care ar functiona ca un ghid. Ceea ce este important in mod autentic, totusi, este sentimentul de a fi diferit si totusi tu insuti, care este observat de cei din jur, si de a fi capabil sa faci fata realitatii interne si externe cu scopul de a accepta propriile dorinte si propria singularitate. Stim ca acest lucru este reprezentat clasic, fara legatura cu modelul teoretic al schimbarii, printr-o crestere a capacitatii de a lucra si iubi, printr-o reducere a splitarii, printr-o relaxare a interactiunii intre agencies, si printr-un sentiment mai bun si mai crescut de bunastare in relatiile cu realitatea si cu obiectele – astfel o modificare a calitatii ego-ului, o reorganizare a capacitatii de gestionare a conflictelor inerente conditiei umane si, ideal, o introiectie a analizei sau functiei de continere care permite ulterior subiectului sa devina propriul analist. Dar proiectul terminarii poate dezvalui intensitatea si forta unui transfer neobservat si subestimat sau poate aduce noi manifestari ale inconstientului sub forma de simptome si vise.
Alteori incheierea este justificata de evenimente din viata pacientului care sunt semne ale schimbarii si ii precipita efectele: o aventura amoroasa, o schimbare de job, sarcina, nasterea unui copil, o investitie noua etc. Un eveniment pivoteaza interesele in directia unui nou eveniment de viata. Acesta este adeseori un efect laudabil al psihoterapiei chiar daca pacientul prefera sa ignore meritul si sa o considere o chestiune legata de destin.
Evenimentele neasteptate in proces pot aparea, de asemenea, in timpul sau spre finalul psihoterapiei. Cel mai deconcertant caz este atunci cand o reactie terapeutica negativa se instaleaza dupa un efect pozitiv, deoarece vina inconstienta, invidia sau masochismul sunt dificil de interpretat daca psihoterapia nu este prelungita de analiza. Timpul nemasurabil necesar pentru rezolvarea fazei de tratament caracterizata prin actualizarea functiilor arhaice in transfer, relatiilor pasionale sau unui transfer narcisic nu impiedica continurea tratamentului dar necesita prudenta iar necesitatea de a repara relatia de lucru exclude orice posibilitate de interpretare pentru o perioada. Acelasi lucru este valabil atunci cand analistul se confrunta cu efectele dezorganizante sau nucleul disimulant al personalitatii, sau cu splitt-of, parti traumatice ale personalitatii, caracteristici ale starilor border.
In cazul psihoterapiilor focale (Balint et al., 1972), scopul tratamentului este stabilit cu acordul pacientului si aria investigatiilor si a asociatiilor de idei este limitata a priori. Aceasta practica necesita o experienta analitica considerabila, dupa cum au subliniat analistii englezi si americani. Este in contrast cu absenta oricarei finalitati a priori care este caracteristica analizei (Donnet, 1995). Psihoterapiile cu durata limitata, convenita anterior (Gillieron, 1983) nu implica o limitare a activitatii asociative, dar constrangerea de timp cantareste atat de mult incat ii reduce indicatiile (printre care, de exemplu, efectele traumei si pierderea obiectului). Practica psihanalitica poate lua, de asemenea, forma de „consultatie terapeutica” asa cum e descrisa de Winnicott cu copiii.
Datorita diversitatii indicatiilor sale, psihoterapia psihanalitica fata in fata implica diferite cadre si modele de interventie, incluzand, de exemplu, combinatii cu asistenta psihiatrica, utilizarea medicatiei, structuri institutionale de suport familial, intr-un fel care este stabilit caz cu caz si pentru o perioada de timp care este variabila. Extinderea asistentei terapeutice propuse (in sens medical) este la latitudinea psihiatrului care ia deciziile necesare astfel incat sa protejeze neutralitatea si abstinenta analistului si, astfel, specificitatea analizei, indiferent de ce se intampla. In anumite institutii, separarea dintre rolul consultantului si cel al analistului care asigura tratamentul este instituit ca un „cadru dublu”. Cel din urma primeste primul pacientul, de mai multe ori daca este necesar, pentru a evalua cererea. Aceasta intalnire intra in categoria intalnirilor psihanalitice. In absenta unui cadru concertat care sa aiba un consultant si un terapeut (cunoscuta de asemenea ca terapie bi-focala), problema necesitatii recurgerii la antidepresive pe perioada analizei este o ilustrare buna a ceea ce este in joc in contradictia dintre prezentul imperativ al asistentei si finalitatea deschisa si pe termen lung a psihanalizei. Teama de acting-out suicidal cantareste destul de greu in mod particular in responsabilitatea analistului. Analistul, fie ca este sau nu doctor, datorita formarii sale in psihopatologie si pentru ca psihanaliza este o terapie, abordeaza, schematic vorbind, din modelul medical de asistenta dar, pacientul va tinde sa se abordeze mai mult din modelul parental: aceasta inseamna ca parintele este in primul rand cel preocupat de sanatatea fizica a copilului, sau, in termeni de „asistenta” mai mult decat de „vindecare”. Amintirile copilariei ofera in general o ilustrare elocventa a acestora implicand atat experiente bune cat si rele. Introducerea posibilitatii de a lua medicatie poate fi o forma de acting-out in contratransfer in loc de interpretare, efectul unei pozitii reparatoare care poate face transferul negativ neanalizabil. Acesta este cazul in care reactia depresiva are scopul sau efectul de a masca un transfer. Acesta poate fi acted out in aceasta incercare de a apara analistul si analiza. Analistul ia nota de aceasta si sugereaza luarea medicatiei. O astfel de situatie este uneori dificila de analizat, in special daca pentru pacient analistul, care este considerat gardianul cadrului si un partener de contract si al aliantei terapeutice, nu se distinge de locul sau ca obiect transferential in atemporalitatea procesului. Acest caz particular ilustreaza problemele puse de practica psihanalitica atunci cand specificitatea eticii sale este compromisa de imperativitatea asitstentei. Acelasi lucru se aplica, desi cu mai putina ambiguitate, in cazul episoadelor somatice intercurente.
Astazi, variatele forme de psihoterapie nu mai sunt considerate de majoritatea analistilor ca forme degradate sau insuficiente ale psihanalizei si experienta a aratat ca nu implica in mod necesar o reintarire a apararilor si o intarziere in pregatirea pacientului de a face o analiza clasica. Aceasta se poate intampla sau nu ulterior. Trebuie spus ca, in anumite cazuri, ar putea fi preferabil realizarea unei analize de la bun inceput dar acest lucru nu este intotdeauna posibil din punct de vedere practic. Adeseori o cantitate mare de timp a fost pierduta in diferite psihoterapii inainte ca pacientul sa ajunga la analiza.
Extensia indicatiilor si evolutia istorica a formelor de patologie mentala a facut ca analiza sa ia in considerare dimensiunea psihoterapeutica necesara in multe psihanalize. Nu este o chestiune de judecata, sfat sau sugestie ci de sprijinire a activitatii de gandire, de facilitare a reprezentarilor, de clarificare, de reformulare, de imbogatire a semnificatiei si simbolizarii prin implicarea metaforelor, metonimelor si interferentelor logice si chiar a co-asociativitatii. O atitudine activa, implicand identificarea intermitenta cu pacientul, pune relatia transferentiala in serviciul proceselor elaborative ale simbolizarii si subiectivizarii. Foarte des, de fapt, procesul analitic nu poate fi redus la transformarea nevrozei clinice in nevroza de transfer care poate fi interpretata cu referire la nevroza infantila si complexul lui Oedip, ca in modelul freudian al inconstientului reprimat. A fost necesar in psihanaliza contemporana sa tinem cont de multe alte dimensiuni. In anii 1950, rolul contratransferului a luat un rol principal in multe dintre dezbaterile de psihanaliza, impreuna cu rolul regresiei in tratment (Winnicott, 1969b). Cativa ani mai tarziu, focusul dezbaterilor a fost construirea spatiului psihanalitic, functiile cadrului si rolul contratransferului ce precede, de fapt, transferul. In anumite cazuri, o miscare specifica a regresiei analistului ii permite acestuia sa aiba perceptia inconstientului pacientului inainte de obtinerea de reprezentari, oferind o imagine vizuala la impulsurile instinctuale (drive) ale id-ului. Un obiect psihanalitic este constituit ca o terta parte intre pacient si analist, ca forma a tranzitionalitatii care atesta prezenta reprezentarii vizuale si simbolizarii. Efectul terapeutic poate fi descris ca o reparatie a functionarii psihice si a activitatii de gandire in continuitatea si articularea dialectica a proceselor primare si secundare (aceasta referinta Freudiana, frecventa in lucrarile lui Bion, este relationata cu ceea ce el descrie ca functia alfa de elaborare a elementelor beta ale identificarii proiective care ar putea ramane necunoscuta altminteri). Dintr-un alt punct de vedere exprimarea in timpul sedintei, in cadrul psihanalitic, al traumelor narcisice timpurii poate avea valoare reparatorie fara ca analistul sa incalce regula abstinentei. In acest context, visele si functia visului, dincolo de functiile lor clasice, pot avea o functie traumatolica (disolutia efectelor traumei).
Marea dificultate pentru analist este sa aiba o intelegere psihologica, ce presupune empatie si implicare interindividuala, intelegere compatibila cu ascultarea meta-psihologica – atenta la manifestarile inconstientului si la conflictualitatea intrapsihica (Brusset, 1998). Aceasta dubla cerinta determina factorul variabil ce duce la gasirea distantei potrivite – cea care este data de gradul de prezenta si de eclipsare al analistului, felul si stilul interventiilor sale, discretie si tacere. Refuzul analistului de a intra intr-un mod de comunicare banal, rational si pedagogic, de seductie, chiar de intelegere psihologica, induce, mai mult sau mai putin, regresie si transfer. Frustrarea este compensata de placuta experienta de a fi ascultat cu atentie, dincolo de ce este spus in mod explicit, de catre cineva care isi elimina calitatea de persoana privata. Analistul isi pune propria sa functionare psihica in serviciul pacientului.
Obtinerea accesului catre un inconstient bazat pe pulsiuni presupune un anumit grad de negativitate din partea analistului, sub forma capacitatii sale de a se abtine la a raspunde si de a ramane tacut. Aceasta tactica are ca scop contracararea apararilor pacientului, facand loc proceselor primare ale inconstientului. In caz contrar, o elaborare interpretativa creste riscul ramanerii la un nivel constient sau la unul inconstient. Cu toate acestea, lucrul psihanalitic cu organizarile mentale non-nevrotice a dat o noua relevanta teoriei aparatului psihic din cea de-a doua topica a lui Freud. Inconstientul Id-ului, unul distinct de inconstientul reprimat, asadar anterior aparitiei/dezvoltarii reprezentarilor este compus din impulsurile finalizate in acte. Sub umbrela mecanismelor de negare, splitting, proiectie si inhibare, sunt conduse de dualismul dintre pulsiunea sexuala si cea a mortii, factori care leaga si dezleaga (binding and unbinding), uniune si dezbinare (atac asupra legaturii/linking, conform lui Bion).
Confruntarea cu impulsul de a repeta, reactia terapeutica negativa, mecanismele impotriva gandirii si a memoriei, abstinenta de la catarsisul obiectual au dus catre o intelegere diferita a analistului (Bion, 1967; Green, 1990, 2005). Folosind perceptia contratransferului, rolul analistului poate fi de Acela de a oferi un statut psihic acolo unde nu a existat niciodata, de a da forma pulsiunilor incosntientului care, dupa sau inaintea exprimarii fanteziei, cauta un raspuns in act, in proiectie sau in somatizare. In mentalul non-nevrotic, acest fel de lucru psihanalitic a luat mare amploare, desi nu fara a induce modificari practicii psihanalitice contemporane ca intreg. Obiectivele terapeutice nu vizeaza vindecarea simptomului, cautand mai degraba sa dezvolte recunoasterea/insusirea activitatii psihice a inconstientului (Unde a fost ID va fi Ego), dar si „mentalizarea”, simbolizarea, subiectivarea, dezvoltarea psihica, creativitatea si sublimarea.
Pe scurt, tratamentul standard ramane un model de referinta, insa nu unul ideal care sa poata fi folosit ca criteriu de evaluare a psihoterapiilor. In acest fel a devenit necesara o intelegere mai bina a caracteristicilor specifice ale psihoterapiilor. De aici si existenta nenumaratelor dezbateri contemporane asupra efectelor specifice ale cadrului terapeutic, inclusiv asupra sedintelor fata in fata, asupra naturii procesului implicat, a regresiei, a temporalitatii specifice tratamentului, a transferului si contratransferului, a comunicarii sau non-comunicarii pacientului sau a analistului. Intersubiectivitatea, sau experienta inter-psihica, reprezinta calea de acces catre, sau chiar alcatuirea, intrapsihicului. Aceste perspective au facut necesara o atenta reflectare asupra folosirii transferului si a practicarii interepretarii (vezi Sechaud, 2008-2009).
Multumesc Laura, Ana, Ota!